Modèle de fiche patient détaillé sur Excel
La fiche de patient et son évolution au fil du temps !
Article rédigé par : Chaimae Sqalli Adoui
Chaque patient qui souhaite se rendre chez un médecin généraliste ou spécialiste dans un établissement public ou privé, doit impérativement fournir quelques informations pour alimenter sa propre fiche de patient. Cette fiche récapitule la totalité des données relatives à son état de santé, ainsi que ses antécédents médicaux et l' accompagne tout au long de sa vie. Dans cet article, nous répondons aux questions suivantes : Quelles sont les informations indispensables que doit contenir une fiche de patient ? Quelles sont les types disponibles de la fiche de patient ? Et qui possède le droit de connaître ces données personnelles ? Aussi, nous vous proposons de découvrir une nouvelle forme de consultation médicale, ses avantages et comment ça a permis de digitaliser les enregistrements médicaux et de substituer les documents en papier, tel que la fiche de patient, par des documents électroniques plus pratiques.
Une fiche de patient : quel type d’informations doit-elle contenir et quelles sont ses types ?
La fiche de patient est un document confidentiel et unique qui reflète l’état physique et parfois même moral de chaque patient. Elle contient les coordonnées du patient : son nom, son prénom, son âge, son adresse et sa profession, ainsi que son historique médical : les chirurgies réalisées, les allergies dont il souffre, les vaccins et les injections qu’il a reçu et surtout les détails sur les maladies chroniques. La fiche de patient permet au médecin soignant qui prend en charge le suivi médical du patient de visualiser les différents traitements administrés, de renseigner l’évolution de son état de santé et de noter la réponse et l’interaction de son corps à l’égard de certains médicaments prescrits lors de l’examen. La fiche de patient doit être mise à jour d’une manière régulière pour apporter tous les éléments nécessaires qui seront pris en considération durant les examens à venir. Ce document sert aussi comme outil de communication entre les membres de l’équipe médicale qui veille sur le patient, surtout quand ce dernier est en séjour hospitalier et les soignants s’alternent sur le service concerné. L’équipe de soin médicale qui prend en charge le malade à différents stades n’est pas limitée aux médecins et aux infirmiers mais comporte également les pharmaciens, les nutritionnistes, les kinésithérapeutes et autres acteurs.
Nous distinguons deux types de fiche de patient : la fiche de patient standard et la fiche de patient remarquable. La première est la fiche la plus répandue qui recense les coordonnées et l’historique d’un patient ne souffrant d’aucune maladie chronique ou grave. Tandis que la fiche de patient remarquable est dédiée aux patients passant par un état de santé très critique et qui nécessitent un suivi permanent. La fiche de patient remarquable doit contenir en plus des informations basiques, des notions sur : la maladie grave, le traitement suivi et les crises survenues depuis que la maladie a été détectée chez le patient. A ces informations peut s’ajouter les coordonnées d’une personne à contacter en cas de besoin et d’incapacité du malade.
Qui détient le droit d’accès aux informations médicales d’un patient
La fiche de patient est un document qui résume les informations les plus importantes sur la santé d’un individu et qui fait partie de son dossier médical. Ce dossier est confié au personnel médical pour initier une intervention ou continuer sur la voie des soins déjà empruntée par le malade. Dans le cadre du secret médical, les informations relatives à chaque patient ne doivent pas être divulguées aux autres, sauf lors de certaines situations exceptionnelles et qui seront évoquées ci-dessous. Le patient peut demander à tout moment des données précises ou des explications pointues sur son état de santé et sur les complications qu’il traverse, il peut avancer cette demande lui-même ou en désignant une personne de son entourage. Les informations peuvent être d’un ordre de sensibilité différent selon le cas de chaque patient (annoncer l’atteinte d’un cancer ou d’une paralysie à long terme …).
· Cas d’un patient mineur
Si le patient est un mineur qui souffre d’une maladie critique et dont il veut connaître davantage d'informations, ces dernières seront communiquées dans un premier lieu aux parents ou à la personne qui détient l’autorité parentale. Mais si le patient insiste et souhaite être informé directement par son médecin, ce dernier doit tout d’abord essayer de le convaincre de renoncer sur sa demande, sinon il doit choisir un vocabulaire adéquat pour transmettre les informations loin des tensions.
· Cas d’un patient majeur et protégé
Le tuteur ou le curateur qui supervise le patient a le droit d’accéder à ses informations médicales à condition de présenter le procès de justice (patient sous tuteur ou patient sous curateur) qui confirme sa désignation. Aucune information ne doit être communiquée à ce type de patients en absence de leurs assistants pour prévenir toute réaction non maîtrisée de leur part.
· Cas d’un patient décédé
Le cercle le plus proche d’un défunt (conjoint et héritiers) peut demander certaines informations sur son état de santé durant ses derniers jours, soit pour avoir une idée claire sur les circonstances de sa mort, ou bien pour défendre un de ses droits. Si jamais le patient a refusé à un moment donné (oralement ou par écrit) d’annoncer son secret médical aux autres, aucune information ne sera communiquée pour la simple raison de respecter son choix.
La conversion vers la téléconsultation médicale
La médecine n’a cessé de s’évoluer au cours de ces dernières décennies en profitant de la haute technologie disponible, ce qui a permis de proposer de nouveaux traitements efficaces et d’améliorer les interventions chirurgicales par la réduction du temps dédié aux opérations et l’augmentation de la précision. La technologie n’a pas servi uniquement dans le sens des outils de diagnostiques ou d’interventions mises à la disposition du staff médicale, mais nous pouvons dire qu’elle a révolutionné les formes de la consultation traditionnelle en donnant naissance à la téléconsultation médicale. Cette alternative a vu le jour en 2018, et a permis aux patients de consulter un médecin généraliste ou même spécialiste à distance et sans avoir à se déplacer. Donc, quels intérêts derrière le mode de la téléconsultation médicale ?
La téléconsultation médicale est en faveur des gens à mobilité limitée et aussi ceux dont le calendrier n’est pas assez flexible pour se rendre au cabinet de leur médecin traitant. Cette solution facilite la tâche pour le patient et le médecin à la fois, comme elle est dotée de d’autres avantages comme :
- L’accessibilité de la consultation à toutes les personnes d’une manière équitable surtout pour les zones rurales ou il y a un nombre plus faible de médecins.
- L’optimisation du temps, pas besoin d’utiliser des moyens de transport ni de patienter dans la salle d’attente.
- La réduction des coûts, il suffit d’être équipé d’un ordinateur, d’une tablette ou même d’un mobile, dans le cas échéant, qui est connecté à internet pour démarrer la session de consultation à distance.
- La flexibilité du paiement en ligne, les plateformes de téléconsultation proposent un paiement par carte bancaire, par virement, et même par chèque.
- Réduire l’encombrement dans les urgences, certains cas ne nécessitent pas l’acheminement vers les urgences, il suffit de prendre l’avis d’un médecin en ligne avant de prendre n’importe quelle décision.
Vers une digitalisation des processus médicales : La fiche de patient électronique
Avec la téléconsultation médicale, tous les enregistrements et les documents relatifs au patient sont sous forme électronique, que ce soit une fiche de suivi ou même une ordonnance éditée vers la fin de la consultation. Les documents électroniques sont dotés de la même fiabilité que les documents en papier et offrent une flexibilité maximale, vu qu’il n’y a pas de rencontre physique entre le patient et le médecin. Elles peuvent être transférées directement au patient par email ou aux autres intervenants de la chaîne médicale (pharmaciens …) comme il peut être imprimer sur la demande du patient. De leur côté, une grande partie des médecins qui consultent toujours leurs malades dans leurs cabinets ou à l’hôpital a converti vers les fiches de patients électroniques. Pour bénéficier d’un système de documentation complet, le médecin peut faire recours à une solution déjà existante, comme il peut commander un logiciel sur mesure qui va avec ses exigences et ses besoins en termes des informations à renseigner et du type de fichiers à générer. Toutes ces solutions offrent au personnel médical la possibilité de noter leurs remarques et conclusions lors de la consultation et au fur et à mesure de leur interaction avec le patient.
Quelle sont les avantages de la fiche de patient électronique ?
La fiche de patient électronique offre une multitude d’avantages, notamment :
- Réduire les coûts relatifs à l’achat des exemplaires de fiches de patients cartonnées ainsi que leur impact écologique.
- Optimiser le suivi du patient, car toutes les informations dont un médecin aura besoin sont concentrées sur le même fichier et évoquées sous un ordre chronologique.
- Une fiche de patient en papier contient un champ limité pour renseigner toutes les remarques et les traitements, une fois le champ est rempli le médecin a besoin d’une fiche supplémentaire, ce qui crée un encombrement sur le dossier du client. Et pour cela la fiche de patient électronique est ouverte et comprend des rubriques qui sont personnalisables.
- Pas besoin d’un service d'archivage qui prend de plus en plus un espace remarquable dans votre local et nécessite la classification manuelle qui devient plus difficile avec l’augmentation du nombre de fiches.
- Stockage illimité des données en ligne sur des serveurs hautement sécurisés pour garantir la confidentialité des informations personnelles et médicales des patients.
- Fiches plus lisibles, rédigées avec un caractère unifié (taille et police), ce qui facilite la communication entre les différents intervenants dans le cas du patient.
- Le repérage de la fiche du patient est réalisé en une fraction de seconde et avec zéro risque d’erreurs.